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【20220713期】血栓四項對診斷創傷性骨折圍手術期深靜脈血栓的應用價值
2022-07-22
創傷性骨科手術是引起靜脈血栓最常見原因
★創傷性骨科(ke)手術(shu)是引起靜脈血栓(shuan)(shuan)最(zui)常見的(de)原(yuan)因(yin)，下肢深靜脈血( deep vein thrombosis，DVT) 脫落引起的(de)肺栓(shuan)(shuan)塞( pulmonary embolism，PE) 是導(dao)致骨折患者非預期死亡的(de)最(zui)主要原(yuan)因(yin)。創傷骨折術(shu)后(hou)患者靜脈血栓(shuan)(shuan)的(de)發(fa)生率為(wei) 36% ～ 60%，近端(duan) DVT發(fa)生率為(wei) 17% ～ 36% ( 近端(duan) DVT 栓(shuan)(shuan)子脫落易引起大(da)面積肺栓(shuan)(shuan)塞) 。
★ 創傷(shang)(shang)性(xing)骨(gu)(gu)折是指骨(gu)(gu)骼因(yin)意外事故或(huo)暴力撕裂，常見于(yu)交(jiao)通(tong)事故、高空墜落等，一般都伴有(you)嚴重(zhong)的(de)(de)外傷(shang)(shang)史(shi)，如肌肉(rou)的(de)(de)撕裂，血(xue)管的(de)(de)破損(sun)，關節的(de)(de)損(sun)傷(shang)(shang)等，這些復雜的(de)(de)外傷(shang)(shang)誘因(yin)，使得患者的(de)(de)凝血(xue)-纖溶系統異常活躍。
★ 該類患(huan)者的治療具有手術時間長(chang)，術后制動時間長(chang)等(deng)特(te)點(dian)，使得創傷性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折患(huan)者術后獲得 DVT 的風險(xian)遠遠高于閉合(he)性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折或(huo)其他疾病。
★ 受制(zhi)于(yu)醫療(liao)條件的(de)地(di)域性差異，創傷性骨折患者(zhe)大多(duo)無(wu)法第一時間(jian)(jian)在基層醫院(yuan)獲得充足的(de)治療(liao)，需(xu)要向上級醫院(yuan)轉診，轉診期(qi)間(jian)(jian)部分患者(zhe)已于(yu)術(shu)前形成(cheng) DVT。
研究數據：基礎資料
注：基礎疾病包括：糖尿病/高血壓/冠心病；2.低能量：摔傷；高能量：車禍傷/墜落傷等；3.遠端骨折：股骨干及以下部位骨折，HSF：環骨盆骨折含股骨干以上部位。
通過 427 例(li)患者基(ji)礎數據(ju)發現(xian)，創(chuang)傷性骨(gu)折血(xue)栓(shuan)(shuan)的高(gao)危風險包括了基(ji)礎疾病，高(gao)能量創(chuang)傷，多發性骨(gu)折等，同時可以觀察到(dao)所形(xing)成的血(xue)栓(shuan)(shuan)絕大部(bu)分是周(zhou)圍型血(xue)栓(shuan)(shuan)，這類血(xue)栓(shuan)(shuan)沒有(you)明顯的下肢血(xue)栓(shuan)(shuan)典型癥狀如小(xiao)腿周(zhou)長，腫脹等，導致其極(ji)易被忽視，同時該類血(xue)栓(shuan)(shuan)更多處(chu)于活動期，非常(chang)容易脫(tuo)落，導致PE 的發生。
（雖然(ran)在(zai)(zai)本(ben)研究中基(ji)礎疾病在(zai)(zai)兩組間的(de)比較(jiao)只存在(zai)(zai)數(shu)值差異(yi)，而不具有(you)統(tong)計學差異(yi)，可能由于納入樣本(ben)的(de)年(nian)齡較(jiao)大，基(ji)礎疾病發生率較(jiao)高所導致。）
D-二聚體( D-D) 檢測是目前國內外最普遍的 DVT 初篩實驗
由于(yu)D-D靈(ling)敏度高(gao)，特(te)異性差，極易受到(dao)其他因素干擾，骨折、創傷等因素會導致 D-D 急劇升高(gao)，高(gao)于(yu)醫(yi)學決定水平，失去其“排(pai)陰(yin)”的(de)(de)指示作用。歷年修訂的(de)(de)《骨科大手術靜脈血栓防治(zhi)指南(nan)》和臨(lin)床常用的(de)(de)血栓評估(gu)系統(tong)中，都只將 D-D 作 DVT 的(de)(de)陰(yin)性排(pai)除實驗。
D-二聚體在創傷性骨折圍手術期的變化
本研(yan)究(jiu)利用病例對(dui)照研(yan)究(jiu)發現：DVT 患(huan)者術(shu)(shu)(shu)后的(de)(de) D-D 是高于非 DVT 患(huan)者的(de)(de)，而同一組患(huan)者的(de)(de)對(dui)比研(yan)究(jiu)發現，常規術(shu)(shu)(shu)后抗(kang)凝治療后，DVT 組 D-D 在手術(shu)(shu)(shu)前后的(de)(de)變化(hua)較(jiao)小，一直(zhi)處(chu)于高水(shui)平狀態，而非 DVT 組，由于藥物(wu)作(zuo)用，術(shu)(shu)(shu)后 D-D 對(dui)比術(shu)(shu)(shu)前值有(you)顯著性(xing)降(jiang)低。
該結果表明(ming)：手術前后對(dui) D-D 動(dong)態檢測，即(ji)使是干(gan)擾性極大的(de)(de)創傷(shang)性骨折(zhe)，仍(reng)具有 DVT 的(de)(de)初步篩選作(zuo)用(yong); 術后 D-D 在(zai)兩(liang)組(zu)之間仍(reng)表現(xian)出差異，這與某些單一骨折(zhe)疾(ji)病模(mo)型(xing)對(dui) D-D 值(zhi)的(de)(de)觀(guan)測結果一致，提示(shi)針對(dui)單一類(lei)型(xing)骨折(zhe)重新(xin)制定(ding)(ding) D-D 的(de)(de)醫(yi)學決(jue)定(ding)(ding)水(shui)平。
2014 歐(ou)洲心血(xue)管(guan)會議將年(nian)齡修正 D-D 的 cutoff 值用于臨床 DVT 篩查(cha)，但對(dui)于復雜的創(chuang)傷(shang)骨折患者，其作用仍有(you)待評估。
新凝血-纖溶四項的變化差異
化學發光法(fa)檢(jian)測術前(qian) 2 d 和術后 3 d 的 TM、 TAT、tPAIC、PIC 的表達(da)。
TM、TAT、tPAIC、PIC在創傷骨折術前2d血栓組合對照組之間的表達差異
術前(qian)檢測(ce)結(jie)果發現(xian)，術前(qian)血栓組(zu)(zu)的(de)四(si)個(ge)指(zhi)標(biao)在(zai) DVT 組(zu)(zu)表達(da)均高于對(dui)照組(zu)(zu)，但是 TAT 和 tPAIC 在(zai)兩組(zu)(zu)間(jian)無(wu)統計(ji)學差異(yi)(yi)( P ＞ 0． 05) ，TM 術前(qian)在(zai)兩組(zu)(zu)間(jian)存(cun)(cun)在(zai)顯著性差異(yi)(yi)( P ＜ 0． 001) ，PIC 在(zai)兩組(zu)(zu)間(jian)存(cun)(cun)在(zai)差異(yi)(yi)( P ＜ 0． 05) ，術后(hou)檢測(ce)血栓組(zu)(zu)結(jie)果兩組(zu)(zu)間(jian)對(dui)比以及(ji)術后(hou)血栓組(zu)(zu)之間(jian)的(de)對(dui)比均無(wu)統計(ji)學差異(yi)(yi) ( 結(jie)果未羅列)。
2015 年超敏化學發光(guang)技術應用于該四項的檢測，臨床能夠(gou)直(zhi)接對(dui)血栓形成和溶解的最(zui)早標(biao)志物進行評(ping)估。
2014 年日本(ben)的(de) DIC 防(fang)治指南中，將 TAT 列(lie)入評(ping)分量(liang)表。但是，這(zhe)四項檢測(ce)指標在骨科(ke)手術的(de)血栓防(fang)治領域的(de)研(yan)究還處于(yu)起步階段。
2016 年，積水潭醫院首次利用該技(ji)術(shu)檢測TM、 tPAIC、PIC、TAT 并對(dui) 108 例(li)( 54 例(li) DVT) 創傷骨折術(shu)后 DVT 診斷(duan)(duan)進行評估，實驗發現 TM、tPAIC、PIC、D-D 這四項指標(biao)的聯合診斷(duan)(duan)對(dui)術(shu)后下(xia)肢靜脈血栓具(ju)有良(liang)好的輔助診斷(duan)(duan)價(jia)值(zhi)，而 TAT 由(you)于受術(shu)后抗凝(ning)影響，不宜(yi)作為診斷(duan)(duan)指標(biao)。
受限于客觀(guan)條(tiao)件，本研究只完成了小樣本實(shi)驗，結果顯示在 DVT 的術(shu)前診(zhen)斷中只有 TM 和(he) PIC 表現出較(jiao)大的差異(yi)(yi)(yi)(yi)性，而術(shu)后(hou)四個指標沒有明(ming)顯差異(yi)(yi)(yi)(yi)( 數據(ju)未羅列) 。術(shu)前 TAT 和(he) tPAIC 的變化沒有顯著差異(yi)(yi)(yi)(yi)可(ke)能(neng)是由于創(chuang)傷性導致的凝(ning)血酶原和(he)纖溶(rong)酶原大量(liang)激活(huo)引起，過高(gao)的應激反應掩蓋導致了 DVT 引起的差異(yi)(yi)(yi)(yi)。并且未能(neng)進行ＲOC分析，得到(dao)其相應的診(zhen)斷效能(neng)，對此，研究者期待后(hou)期大樣本數據(ju)能(neng)夠獲得更多的數據(ju)。
總結
新(xin)的(de)更(geng)具診(zhen)斷(duan)(duan)潛能的(de)凝血(xue)(xue)-纖(xian)溶標志物（新(xin)血(xue)(xue)栓四項(xiang)）被用(yong)于(yu) DVT 的(de)診(zhen)斷(duan)(duan)，以彌補現有手段的(de)不(bu)足(zu)。實(shi)驗室技(ji)術診(zhen)斷(duan)(duan) DVT 的(de)不(bu)斷(duan)(duan)發展，有利于(yu)減少不(bu)必要的(de)影像(xiang)學檢(jian)測和過度(du)的(de)抗凝治療(liao)，同時滿足(zu)基(ji)層(ceng)醫療(liao)機構在缺乏相(xiang)應影像(xiang)學檢(jian)測基(ji)礎上對 DVT 的(de)早期診(zhen)斷(duan)(duan)，為 DVT 的(de)早發現、早抗凝治療(liao)提供(gong)實(shi)驗室依據。
文章來源：現代醫學 Modern Medical Journal 2019，Aug; 47( 8) : 1023-1027
［文獻標識碼］A
［文章編號］1671-7562( 2019) 08-1023-05 doi: 10． 3969 /j． issn． 1671-7562． 2019． 08． 029
★創傷性骨科(ke)手術(shu)是引起靜脈血栓(shuan)(shuan)最(zui)常見的(de)原(yuan)因(yin)，下肢深靜脈血( deep vein thrombosis，DVT) 脫落引起的(de)肺栓(shuan)(shuan)塞( pulmonary embolism，PE) 是導(dao)致骨折患者非預期死亡的(de)最(zui)主要原(yuan)因(yin)。創傷骨折術(shu)后(hou)患者靜脈血栓(shuan)(shuan)的(de)發(fa)生率為(wei) 36% ～ 60%，近端(duan) DVT發(fa)生率為(wei) 17% ～ 36% ( 近端(duan) DVT 栓(shuan)(shuan)子脫落易引起大(da)面積肺栓(shuan)(shuan)塞) 。
★ 創傷(shang)(shang)性(xing)骨(gu)(gu)折是指骨(gu)(gu)骼因(yin)意外事故或(huo)暴力撕裂，常見于(yu)交(jiao)通(tong)事故、高空墜落等，一般都伴有(you)嚴重(zhong)的(de)(de)外傷(shang)(shang)史(shi)，如肌肉(rou)的(de)(de)撕裂，血(xue)管的(de)(de)破損(sun)，關節的(de)(de)損(sun)傷(shang)(shang)等，這些復雜的(de)(de)外傷(shang)(shang)誘因(yin)，使得患者的(de)(de)凝血(xue)-纖溶系統異常活躍。
★ 該類患(huan)者的治療具有手術時間長(chang)，術后制動時間長(chang)等(deng)特(te)點(dian)，使得創傷性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折患(huan)者術后獲得 DVT 的風險(xian)遠遠高于閉合(he)性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折或(huo)其他疾病。
★ 受制(zhi)于(yu)醫療(liao)條件的(de)地(di)域性差異，創傷性骨折患者(zhe)大多(duo)無(wu)法第一時間(jian)(jian)在基層醫院(yuan)獲得充足的(de)治療(liao)，需(xu)要向上級醫院(yuan)轉診，轉診期(qi)間(jian)(jian)部分患者(zhe)已于(yu)術(shu)前形成(cheng) DVT。
研究數據：基礎資料
注：基礎疾病包括：糖尿病/高血壓/冠心病；2.低能量：摔傷；高能量：車禍傷/墜落傷等；3.遠端骨折：股骨干及以下部位骨折，HSF：環骨盆骨折含股骨干以上部位。
通過 427 例(li)患者基(ji)礎數據(ju)發現(xian)，創(chuang)傷性骨(gu)折血(xue)栓(shuan)(shuan)的高(gao)危風險包括了基(ji)礎疾病，高(gao)能量創(chuang)傷，多發性骨(gu)折等，同時可以觀察到(dao)所形(xing)成的血(xue)栓(shuan)(shuan)絕大部(bu)分是周(zhou)圍型血(xue)栓(shuan)(shuan)，這類血(xue)栓(shuan)(shuan)沒有(you)明顯的下肢血(xue)栓(shuan)(shuan)典型癥狀如小(xiao)腿周(zhou)長，腫脹等，導致其極(ji)易被忽視，同時該類血(xue)栓(shuan)(shuan)更多處(chu)于活動期，非常(chang)容易脫(tuo)落，導致PE 的發生。
（雖然(ran)在(zai)(zai)本(ben)研究中基(ji)礎疾病在(zai)(zai)兩組間的(de)比較(jiao)只存在(zai)(zai)數(shu)值差異(yi)，而不具有(you)統(tong)計學差異(yi)，可能由于納入樣本(ben)的(de)年(nian)齡較(jiao)大，基(ji)礎疾病發生率較(jiao)高所導致。）
D-二聚體( D-D) 檢測是目前國內外最普遍的 DVT 初篩實驗
由于(yu)D-D靈(ling)敏度高(gao)，特(te)異性差，極易受到(dao)其他因素干擾，骨折、創傷等因素會導致 D-D 急劇升高(gao)，高(gao)于(yu)醫(yi)學決定水平，失去其“排(pai)陰(yin)”的(de)(de)指示作用。歷年修訂的(de)(de)《骨科大手術靜脈血栓防治(zhi)指南(nan)》和臨(lin)床常用的(de)(de)血栓評估(gu)系統(tong)中，都只將 D-D 作 DVT 的(de)(de)陰(yin)性排(pai)除實驗。
D-二聚體在創傷性骨折圍手術期的變化
本研(yan)究(jiu)利用病例對(dui)照研(yan)究(jiu)發現：DVT 患(huan)者術(shu)(shu)(shu)后的(de)(de) D-D 是高于非 DVT 患(huan)者的(de)(de)，而同一組患(huan)者的(de)(de)對(dui)比研(yan)究(jiu)發現，常規術(shu)(shu)(shu)后抗(kang)凝治療后，DVT 組 D-D 在手術(shu)(shu)(shu)前后的(de)(de)變化(hua)較(jiao)小，一直(zhi)處(chu)于高水(shui)平狀態，而非 DVT 組，由于藥物(wu)作(zuo)用，術(shu)(shu)(shu)后 D-D 對(dui)比術(shu)(shu)(shu)前值有(you)顯著性(xing)降(jiang)低。
該結果表明(ming)：手術前后對(dui) D-D 動(dong)態檢測，即(ji)使是干(gan)擾性極大的(de)(de)創傷(shang)性骨折(zhe)，仍(reng)具有 DVT 的(de)(de)初步篩選作(zuo)用(yong); 術后 D-D 在(zai)兩(liang)組(zu)之間仍(reng)表現(xian)出差異，這與某些單一骨折(zhe)疾(ji)病模(mo)型(xing)對(dui) D-D 值(zhi)的(de)(de)觀(guan)測結果一致，提示(shi)針對(dui)單一類(lei)型(xing)骨折(zhe)重新(xin)制定(ding)(ding) D-D 的(de)(de)醫(yi)學決(jue)定(ding)(ding)水(shui)平。
2014 歐(ou)洲心血(xue)管(guan)會議將年(nian)齡修正 D-D 的 cutoff 值用于臨床 DVT 篩查(cha)，但對(dui)于復雜的創(chuang)傷(shang)骨折患者，其作用仍有(you)待評估。
新凝血-纖溶四項的變化差異
化學發光法(fa)檢(jian)測術前(qian) 2 d 和術后 3 d 的 TM、 TAT、tPAIC、PIC 的表達(da)。
TM、TAT、tPAIC、PIC在創傷骨折術前2d血栓組合對照組之間的表達差異
術前(qian)檢測(ce)結(jie)果發現(xian)，術前(qian)血栓組(zu)(zu)的(de)四(si)個(ge)指(zhi)標(biao)在(zai) DVT 組(zu)(zu)表達(da)均高于對(dui)照組(zu)(zu)，但是 TAT 和 tPAIC 在(zai)兩組(zu)(zu)間(jian)無(wu)統計(ji)學差異(yi)(yi)( P ＞ 0． 05) ，TM 術前(qian)在(zai)兩組(zu)(zu)間(jian)存(cun)(cun)在(zai)顯著性差異(yi)(yi)( P ＜ 0． 001) ，PIC 在(zai)兩組(zu)(zu)間(jian)存(cun)(cun)在(zai)差異(yi)(yi)( P ＜ 0． 05) ，術后(hou)檢測(ce)血栓組(zu)(zu)結(jie)果兩組(zu)(zu)間(jian)對(dui)比以及(ji)術后(hou)血栓組(zu)(zu)之間(jian)的(de)對(dui)比均無(wu)統計(ji)學差異(yi)(yi) ( 結(jie)果未羅列)。
2015 年超敏化學發光(guang)技術應用于該四項的檢測，臨床能夠(gou)直(zhi)接對(dui)血栓形成和溶解的最(zui)早標(biao)志物進行評(ping)估。
2014 年日本(ben)的(de) DIC 防(fang)治指南中，將 TAT 列(lie)入評(ping)分量(liang)表。但是，這(zhe)四項檢測(ce)指標在骨科(ke)手術的(de)血栓防(fang)治領域的(de)研(yan)究還處于(yu)起步階段。
2016 年，積水潭醫院首次利用該技(ji)術(shu)檢測TM、 tPAIC、PIC、TAT 并對(dui) 108 例(li)( 54 例(li) DVT) 創傷骨折術(shu)后 DVT 診斷(duan)(duan)進行評估，實驗發現 TM、tPAIC、PIC、D-D 這四項指標(biao)的聯合診斷(duan)(duan)對(dui)術(shu)后下(xia)肢靜脈血栓具(ju)有良(liang)好的輔助診斷(duan)(duan)價(jia)值(zhi)，而 TAT 由(you)于受術(shu)后抗凝(ning)影響，不宜(yi)作為診斷(duan)(duan)指標(biao)。
受限于客觀(guan)條(tiao)件，本研究只完成了小樣本實(shi)驗，結果顯示在 DVT 的術(shu)前診(zhen)斷中只有 TM 和(he) PIC 表現出較(jiao)大的差異(yi)(yi)(yi)(yi)性，而術(shu)后(hou)四個指標沒有明(ming)顯差異(yi)(yi)(yi)(yi)( 數據(ju)未羅列) 。術(shu)前 TAT 和(he) tPAIC 的變化沒有顯著差異(yi)(yi)(yi)(yi)可(ke)能(neng)是由于創(chuang)傷性導致的凝(ning)血酶原和(he)纖溶(rong)酶原大量(liang)激活(huo)引起，過高(gao)的應激反應掩蓋導致了 DVT 引起的差異(yi)(yi)(yi)(yi)。并且未能(neng)進行ＲOC分析，得到(dao)其相應的診(zhen)斷效能(neng)，對此，研究者期待后(hou)期大樣本數據(ju)能(neng)夠獲得更多的數據(ju)。
總結
新(xin)的(de)更(geng)具診(zhen)斷(duan)(duan)潛能的(de)凝血(xue)(xue)-纖(xian)溶標志物（新(xin)血(xue)(xue)栓四項(xiang)）被用(yong)于(yu) DVT 的(de)診(zhen)斷(duan)(duan)，以彌補現有手段的(de)不(bu)足(zu)。實(shi)驗室技(ji)術診(zhen)斷(duan)(duan) DVT 的(de)不(bu)斷(duan)(duan)發展，有利于(yu)減少不(bu)必要的(de)影像(xiang)學檢(jian)測和過度(du)的(de)抗凝治療(liao)，同時滿足(zu)基(ji)層(ceng)醫療(liao)機構在缺乏相(xiang)應影像(xiang)學檢(jian)測基(ji)礎上對 DVT 的(de)早期診(zhen)斷(duan)(duan)，為 DVT 的(de)早發現、早抗凝治療(liao)提供(gong)實(shi)驗室依據。
文章來源：現代醫學 Modern Medical Journal 2019，Aug; 47( 8) : 1023-1027
［文獻標識碼］A
［文章編號］1671-7562( 2019) 08-1023-05 doi: 10． 3969 /j． issn． 1671-7562． 2019． 08． 029