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【20231208期】IgG4相關性疾病診治中國專家共識摘要
2023-12-19
IgG4相(xiang)關性疾病(bing)（immunoglobulin-G4 related disease，IgG4-RD）是近年來(lai)新(xin)被定義的(de)一種由免(mian)疫介導的(de)慢性炎癥伴纖(xian)維化(hua)(hua)(hua)的(de)疾病(bing)，主(zhu)要(yao)組(zu)織病(bing)理表現為(wei)以IgG4+漿(jiang)細胞(bao)為(wei)主(zhu)的(de)淋(lin)巴(ba)、漿(jiang)細胞(bao)浸潤，并伴有席紋(wen)狀(zhuang)纖(xian)維化(hua)(hua)(hua)、閉塞性靜脈炎和(he)嗜酸性粒(li)細胞(bao)浸潤［1］。該病(bing)幾乎可(ke)累及(ji)身體的(de)各(ge)個部位(wei)，少數(shu)患者僅有單個器官受(shou)(shou)累，而大多(duo)數(shu)患者則同(tong)時(shi)或(huo)先后出現多(duo)個器官病(bing)變。顯著升高的(de)血(xue)清IgG4水(shui)平(ping)和(he)腫塊(kuai)樣(yang)病(bing)灶是本(ben)病(bing)最常見的(de)臨床表現，腫塊(kuai)樣(yang)病(bing)變和(he)持續性免(mian)疫炎癥反(fan)應導致的(de)纖(xian)維化(hua)(hua)(hua)可(ke)對(dui)受(shou)(shou)累臟器及(ji)其周圍組(zu)織造成壓(ya)迫和(he)不(bu)可(ke)逆(ni)的(de)損傷，甚至器官功能衰(shuai)竭［2, 3］。此外，本(ben)病(bing)因(yin)腫塊(kuai)樣(yang)病(bing)變易(yi)被誤診(zhen)為(wei)腫瘤(liu)，導致部分(fen)患者接受(shou)(shou)不(bu)必要(yao)的(de)手(shou)術治療(liao)或(huo)放(fang)化(hua)(hua)(hua)療(liao)。
共(gong)識(shi)應(ying)(ying)用者與應(ying)(ying)用的目標(biao)人群：供診(zhen)治(zhi)(zhi)IgG4-RD涉及的多(duo)種臨床和輔助(zhu)科室的醫生使用。目標(biao)診(zhen)治(zhi)(zhi)人群為IgG4-RD患(huan)者。
一般性推薦意見
推薦意見1：建議由風(feng)濕免疫(yi)科主(zhu)導，多學(xue)科聯合共同(tong)完成IgG4-RD的診斷(duan)、評估、治(zhi)療(liao)和隨(sui)訪
鑒于IgG4-RD幾(ji)乎可累(lei)及(ji)全身所(suo)有臟器，臨床表(biao)現復雜多樣，推(tui)薦由風(feng)濕(shi)免疫科(ke)(ke)(ke)(ke)主導(dao)，由消(xiao)化內(nei)(nei)科(ke)(ke)(ke)(ke)、肝(gan)病科(ke)(ke)(ke)(ke)、口(kou)腔科(ke)(ke)(ke)(ke)、眼(yan)科(ke)(ke)(ke)(ke)、腎內(nei)(nei)科(ke)(ke)(ke)(ke)、呼吸(xi)科(ke)(ke)(ke)(ke)、心內(nei)(nei)科(ke)(ke)(ke)(ke)、血(xue)液科(ke)(ke)(ke)(ke)、內(nei)(nei)分(fen)泌(mi)科(ke)(ke)(ke)(ke)、膽(dan)胰(yi)外(wai)(wai)科(ke)(ke)(ke)(ke)、耳鼻喉科(ke)(ke)(ke)(ke)、神經科(ke)(ke)(ke)(ke)、病理科(ke)(ke)(ke)(ke)、影像科(ke)(ke)(ke)(ke)、泌(mi)尿外(wai)(wai)科(ke)(ke)(ke)(ke)及(ji)基本(ben)外(wai)(wai)科(ke)(ke)(ke)(ke)等(deng)多學科(ke)(ke)(ke)(ke)聯合，完(wan)成疾病的診斷、評估、治療和隨訪。
具體推薦意見
推薦意見2：建議依(yi)據2011年日(ri)本制定(ding)的IgG4-RD綜合診(zhen)斷標準(zhun)(zhun)及(ji)2019年美(mei)國(guo)風(feng)濕病學會（ACR）/歐洲(zhou)抗風(feng)濕病聯盟（EULAR）制定(ding)的IgG4-RD分類(lei)標準(zhun)(zhun)進(jin)行診(zhen)斷
IgG4-RD臨床表現為多臟器受累，復雜多樣，目(mu)前(qian)任(ren)何單一指標均無法對(dui)患者進(jin)行準確診斷和分類(lei)，需(xu)要結合臨床病史、血(xue)清(qing)學(xue)、影像學(xue)和組織病理學(xue)特征。此外，該病需(xu)要與血(xue)液系統和實體腫瘤、慢性(xing)感(gan)染(ran)、其他風濕免疫病、組織細胞病等進(jin)行鑒別。
推薦意(yi)見3：血清IgG4升高是IgG4-RD診斷和病情評估的重(zhong)要指標，但其(qi)診斷的特異(yi)性不高
血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平升(sheng)高(gao)(gao)見于(yu)絕大多數(shu)IgG4-RD患者［13］，且(qie)與受(shou)累器官數(shu)量和(he)IgG4-RD反(fan)應指數(shu)（IgG4-RD RI）評分(fen)(fen)呈正(zheng)相關，有效治(zhi)療后血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平下降可(ke)(ke)反(fan)映免疫炎(yan)癥(zheng)控制，因此(ci)其(qi)一(yi)度被認為是(shi)IgG4-RD診斷(duan)、疾病(bing)活動度和(he)療效判斷(duan)及預后評估的(de)(de)生物學標志物。但后期研(yan)究發現(xian)，血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平升(sheng)高(gao)(gao)并(bing)不是(shi)IgG4-RD特(te)(te)異的(de)(de)生物學指標，可(ke)(ke)見于(yu)多種其(qi)他疾病(bing)，如(ru)腫瘤、系統(tong)性血(xue)(xue)管炎(yan)、慢性感染、過敏性疾病(bing)等；另(ling)一(yi)方面，并(bing)非所有IgG4-RD患者血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平均(jun)升(sheng)高(gao)(gao)，部(bu)分(fen)(fen)IgG4-RD患者血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平可(ke)(ke)正(zheng)常［14］。因此(ci)，該指標既(ji)不能作為IgG4-RD診斷(duan)的(de)(de)充分(fen)(fen)條件，亦(yi)不是(shi)必要條件［15］。然(ran)而(er)，與臨床表現(xian)、影像(xiang)學檢(jian)查及病(bing)理檢(jian)查結果等相結合(he)時，IgG4水(shui)平對IgG4-RD的(de)(de)診斷(duan)仍具(ju)有較高(gao)(gao)的(de)(de)價值，特(te)(te)別是(shi)隨著血(xue)(xue)IgG4水(shui)平升(sheng)高(gao)(gao)，其(qi)診斷(duan)的(de)(de)特(te)(te)異性亦(yi)升(sheng)高(gao)(gao)，因此(ci)檢(jian)測血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平仍具(ju)有十分(fen)(fen)重要的(de)(de)臨床意義，可(ke)(ke)作為本(ben)病(bing)重要的(de)(de)篩查指標［16］。
推薦意見4：影像學檢(jian)查對IgG4-RD受(shou)累器官的(de)診斷(duan)和評估有(you)重要的(de)輔助作用，應根據患者受(shou)累部位選擇適(shi)當(dang)的(de)檢(jian)查方法
IgG4-RD可累(lei)及全身多(duo)個器官(guan)(guan)和系(xi)統，由于該病(bing)病(bing)程進展較隱匿(ni)，早期部分受(shou)累(lei)部位無相(xiang)應的癥狀和體征，故影像學不僅(jin)用于評估受(shou)累(lei)部位的特征、范圍和病(bing)變活動性(xing)，亦有助于發(fa)現一些無癥狀的內臟(zang)器官(guan)(guan)受(shou)累(lei)。
推(tui)薦意見(jian)5：特征性的病理改變是診斷(duan)IgG4-RD的重(zhong)要依據(ju)，病理檢(jian)查對鑒別診斷(duan)排(pai)除模擬疾病亦(yi)至關重(zhong)要，因此建議(yi)有條件者應(ying)行(xing)組織(zhi)活(huo)檢(jian)
組織病(bing)理(li)(li)(li)學(xue)檢(jian)查是診(zhen)(zhen)斷IgG4-RD的(de)主(zhu)要標準之一。2011年(nian)IgG4-RD國際研(yan)討(tao)會上(shang)達成的(de)病(bing)理(li)(li)(li)診(zhen)(zhen)斷專家共識(shi)中(zhong)(zhong)，特(te)征(zheng)(zheng)性(xing)病(bing)理(li)(li)(li)表(biao)(biao)現(xian)包括(kuo)：（1）特(te)征(zheng)(zheng)性(xing)的(de)組織學(xue)表(biao)(biao)現(xian)：大(da)量淋巴和(he)漿細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)、席紋狀纖維化(hua)及閉塞(sai)性(xing)靜脈炎；（2）IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)：受累組織中(zhong)(zhong)IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)數升高，IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)/IgG+漿細(xi)(xi)胞(bao)比值升高。其他常見組織病(bing)理(li)(li)(li)學(xue)特(te)征(zheng)(zheng)包括(kuo)，管(guan)腔未堵塞(sai)的(de)靜脈炎和(he)嗜酸性(xing)粒細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)［1］。2019年(nian)ACR/EULAR制定的(de)IgG4-RD分類(lei)診(zhen)(zhen)斷標準中(zhong)(zhong)，將上(shang)述病(bing)理(li)(li)(li)特(te)征(zheng)(zheng)和(he)IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)的(de)程度按權重進行評分，具有典型(xing)病(bing)理(li)(li)(li)學(xue)特(te)征(zheng)(zheng)對IgG4-RD診(zhen)(zhen)斷至關重要（可參照(zhao)附(fu)件2 ACR/EULAR制定的(de)IgG4-RD分類(lei)標準中(zhong)(zhong)有關病(bing)理(li)(li)(li)的(de)規(gui)定）。
推薦(jian)意見6：確診(zhen)IgG4-RD的患者(zhe)應(ying)行疾病活動度和嚴重性的評估
診斷后應對(dui)患(huan)者(zhe)進(jin)行(xing)全面評估(gu)，包括(kuo)臨床癥狀、體(ti)檢、實(shi)驗室檢查、影像學(xue)檢查。實(shi)驗室檢查建議(yi)包括(kuo)血常(chang)規(gui)、尿常(chang)規(gui)、肝腎功能、血糖、血脂、電解(jie)質、紅(hong)細(xi)胞(bao)沉(chen)降率、C反(fan)應蛋白、免(mian)疫球(qiu)蛋白（包括(kuo)IgG、IgA、IgM和IgE）、補體(ti)、IgG亞類(lei)等(deng)。影像學(xue)檢查根據受累器官(guan)情(qing)況而定，此外應評估(gu)受累器官(guan)種類(lei)及程度，是否需要緊急治(zhi)療等(deng)。在患(huan)者(zhe)治(zhi)療過程中亦要定期進(jin)行(xing)評估(gu)，了解(jie)疾病緩解(jie)情(qing)況及藥物不(bu)良(liang)反(fan)應。對(dui)患(huan)者(zhe)病情(qing)的評估(gu)建議(yi)參考IgG4-RD RI。
推(tui)薦(jian)意見7：有癥(zheng)狀(zhuang)且病(bing)情活動(dong)的(de)IgG4-RD患(huan)者(zhe)應接受治療，無(wu)癥(zheng)狀(zhuang)但重要臟器受累并進(jin)展的(de)患(huan)者(zhe)亦需及時(shi)治療
IgG4-RD的治療強調個(ge)體化，治療目標是(shi)減(jian)(jian)輕病灶炎(yan)癥，維(wei)(wei)持(chi)疾病緩解(jie)，保(bao)護(hu)臟器(qi)功能，同時盡量減(jian)(jian)少治療相關的不良反應。IgG4-RD的治療分為誘導緩解(jie)和維(wei)(wei)持(chi)治療兩個(ge)階段。
推薦意見(jian)8：糖(tang)皮(pi)質激素是治(zhi)療IgG4-RD的一線藥物(wu)（證據水平2a，推薦級別(bie)B）
迄今為(wei)止，激素仍(reng)是治療IgG4-RD的基(ji)石，亦是公認(ren)的一線藥物(wu)，可用于(yu)疾(ji)病(bing)的誘導緩解和維持階段。
推薦意見9：免(mian)疫抑制劑與糖(tang)(tang)皮質激(ji)素(su)(su)聯合使用較單用糖(tang)(tang)皮質激(ji)素(su)(su)更有(you)效控制疾病，減少IgG4-RD患者的復發（證據水平(ping)2b，推薦級別B）
激(ji)素(su)(su)(su)治(zhi)療(liao)起效迅速，但減至小劑(ji)量或(huo)停藥(yao)后疾病(bing)容易復發(fa)，且激(ji)素(su)(su)(su)的(de)不良反應(ying)亦(yi)限制(zhi)了其長期(qi)使用(yong)。因(yin)此，當患者(zhe)存(cun)在(zai)單用(yong)激(ji)素(su)(su)(su)治(zhi)療(liao)不能充分控制(zhi)病(bing)情(qing)，或(huo)因(yin)疾病(bing)持續激(ji)素(su)(su)(su)不能遞減，或(huo)減量過程中疾病(bing)反復，以及激(ji)素(su)(su)(su)副作用(yong)明顯(xian)時，推薦聯合(he)使用(yong)激(ji)素(su)(su)(su)助減藥(yao)物，主要包括傳統免(mian)疫抑制(zhi)劑(ji)和生物制(zhi)劑(ji)。
推薦(jian)意見10：難治性或復發性IgG4-RD可選用生物制劑 （證(zheng)據水平2b，推薦(jian)級別B）
生物靶向治療在IgG4-RD中(zhong)應用逐漸(jian)受到重視。利(li)妥昔單抗為抗CD20單克隆(long)抗體，主要用于清除B細胞，在初治和復發IgG4-RD均取得了較好的療效(xiao)［58］。
推薦意見11：IgG4-RD復發者的(de)治療方案需根據(ju)患者復發器官、既往用藥等情況重新制定（證據(ju)水平(ping)5，推薦級別D）
IgG4-RD是(shi)一種(zhong)易(yi)(yi)復(fu)發(fa)的(de)(de)疾病(bing)(bing)，無論(lun)是(shi)停藥后還是(shi)小(xiao)劑量激(ji)素維(wei)(wei)持階段，國外不同(tong)研(yan)究報(bao)道，IgG4-RD患者(zhe)在隨訪過程中(zhong)的(de)(de)復(fu)發(fa)率(lv)高(gao)達24%~63%［42, 43，46，57］。復(fu)發(fa)的(de)(de)危險因素較(jiao)多(duo)，包括男性、年(nian)輕(qing)患者(zhe)、有過敏(min)性疾病(bing)(bing)史、起病(bing)(bing)時病(bing)(bing)情(qing)較(jiao)重、基線時嗜酸性粒(li)細胞(bao)計數高(gao)、血清(qing)IgG4水平高(gao)、上(shang)段膽(dan)管梗阻(zu)、激(ji)素起始用量小(xiao)、維(wei)(wei)持治(zhi)(zhi)療的(de)(de)激(ji)素劑量小(xiao)、未接受(shou)維(wei)(wei)持治(zhi)(zhi)療或治(zhi)(zhi)療延(yan)遲等［34， 42， 45, 46，57］，既往復(fu)發(fa)史、影(ying)像學示病(bing)(bing)變(bian)較(jiao)重亦提(ti)示疾病(bing)(bing)易(yi)(yi)復(fu)發(fa)［62］。
推(tui)薦意見12：IgG4-RD特殊情況時手術治療是(shi)可(ke)選(xuan)擇的治療方法之一（證據水平4，推(tui)薦級別(bie)C）
當IgG4-RD患者特(te)殊(shu)部位(wei)受累，可能引起壓迫等導致器(qi)官功能障礙(ai)等緊急情況，如藥(yao)物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)不能迅速解除(chu)時(shi)，需采取快速、有(you)效(xiao)的外科手術或介入治(zhi)(zhi)療(liao)進行干(gan)預，盡快緩解癥狀(zhuang)，避免病情進一步惡化，為后(hou)續藥(yao)物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)創造(zao)條(tiao)件(jian)［39， 64, 65, 66］。
綜上
盡管(guan)IgG4-RD是一種良性炎(yan)癥性疾病，少數(shu)患(huan)(huan)者(zhe)有(you)自愈傾向(xiang)，但多數(shu)患(huan)(huan)者(zhe)病程呈(cheng)逐漸進展(zhan)(zhan)趨勢，可(ke)能導致重要臟器(qi)功能障礙，甚至危及生(sheng)(sheng)命。因此，IgG4-RD的(de)診斷、治(zhi)療(liao)和隨(sui)訪(fang)需要在風濕免疫科(ke)的(de)主導下，多學(xue)科(ke)聯合(he)(he)進行(xing)。雖(sui)然激(ji)素目前(qian)仍是大(da)多數(shu)患(huan)(huan)者(zhe)的(de)一線治(zhi)療(liao)藥(yao)物(wu)，但長期應(ying)用存在較多不良反應(ying)，因此各種替(ti)代或(huo)與激(ji)素聯合(he)(he)治(zhi)療(liao)的(de)藥(yao)物(wu)在不斷探索中。對IgG4-RD尚有(you)許多未知的(de)領域，隨(sui)著研究的(de)進展(zhan)(zhan)和認(ren)知的(de)深入，共識組將及時更新(xin)相關內(nei)容，為臨床醫(yi)生(sheng)(sheng)提供更新(xin)的(de)、具有(you)高(gao)水(shui)平循證醫(yi)學(xue)證據的(de)資料，以整體提升我(wo)國IgG4-RD的(de)診治(zhi)水(shui)平。
本文刊于：中華內科雜志, 2021,60(3) : 192-206
共(gong)識(shi)應(ying)(ying)用者與應(ying)(ying)用的目標(biao)人群：供診(zhen)治(zhi)(zhi)IgG4-RD涉及的多(duo)種臨床和輔助(zhu)科室的醫生使用。目標(biao)診(zhen)治(zhi)(zhi)人群為IgG4-RD患(huan)者。
一般性推薦意見
推薦意見1：建議由風(feng)濕免疫(yi)科主(zhu)導，多學(xue)科聯合共同(tong)完成IgG4-RD的診斷(duan)、評估、治(zhi)療(liao)和隨(sui)訪
鑒于IgG4-RD幾(ji)乎可累(lei)及(ji)全身所(suo)有臟器，臨床表(biao)現復雜多樣，推(tui)薦由風(feng)濕(shi)免疫科(ke)(ke)(ke)(ke)主導(dao)，由消(xiao)化內(nei)(nei)科(ke)(ke)(ke)(ke)、肝(gan)病科(ke)(ke)(ke)(ke)、口(kou)腔科(ke)(ke)(ke)(ke)、眼(yan)科(ke)(ke)(ke)(ke)、腎內(nei)(nei)科(ke)(ke)(ke)(ke)、呼吸(xi)科(ke)(ke)(ke)(ke)、心內(nei)(nei)科(ke)(ke)(ke)(ke)、血(xue)液科(ke)(ke)(ke)(ke)、內(nei)(nei)分(fen)泌(mi)科(ke)(ke)(ke)(ke)、膽(dan)胰(yi)外(wai)(wai)科(ke)(ke)(ke)(ke)、耳鼻喉科(ke)(ke)(ke)(ke)、神經科(ke)(ke)(ke)(ke)、病理科(ke)(ke)(ke)(ke)、影像科(ke)(ke)(ke)(ke)、泌(mi)尿外(wai)(wai)科(ke)(ke)(ke)(ke)及(ji)基本(ben)外(wai)(wai)科(ke)(ke)(ke)(ke)等(deng)多學科(ke)(ke)(ke)(ke)聯合，完(wan)成疾病的診斷、評估、治療和隨訪。
具體推薦意見
推薦意見2：建議依(yi)據2011年日(ri)本制定(ding)的IgG4-RD綜合診(zhen)斷標準(zhun)(zhun)及(ji)2019年美(mei)國(guo)風(feng)濕病學會（ACR）/歐洲(zhou)抗風(feng)濕病聯盟（EULAR）制定(ding)的IgG4-RD分類(lei)標準(zhun)(zhun)進(jin)行診(zhen)斷
IgG4-RD臨床表現為多臟器受累，復雜多樣，目(mu)前(qian)任(ren)何單一指標均無法對(dui)患者進(jin)行準確診斷和分類(lei)，需(xu)要結合臨床病史、血(xue)清(qing)學(xue)、影像學(xue)和組織病理學(xue)特征。此外，該病需(xu)要與血(xue)液系統和實體腫瘤、慢性(xing)感(gan)染(ran)、其他風濕免疫病、組織細胞病等進(jin)行鑒別。
推薦意(yi)見3：血清IgG4升高是IgG4-RD診斷和病情評估的重(zhong)要指標，但其(qi)診斷的特異(yi)性不高
血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平升(sheng)高(gao)(gao)見于(yu)絕大多數(shu)IgG4-RD患者［13］，且(qie)與受(shou)累器官數(shu)量和(he)IgG4-RD反(fan)應指數(shu)（IgG4-RD RI）評分(fen)(fen)呈正(zheng)相關，有效治(zhi)療后血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平下降可(ke)(ke)反(fan)映免疫炎(yan)癥(zheng)控制，因此(ci)其(qi)一(yi)度被認為是(shi)IgG4-RD診斷(duan)、疾病(bing)活動度和(he)療效判斷(duan)及預后評估的(de)(de)生物學標志物。但后期研(yan)究發現(xian)，血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平升(sheng)高(gao)(gao)并(bing)不是(shi)IgG4-RD特(te)(te)異的(de)(de)生物學指標，可(ke)(ke)見于(yu)多種其(qi)他疾病(bing)，如(ru)腫瘤、系統(tong)性血(xue)(xue)管炎(yan)、慢性感染、過敏性疾病(bing)等；另(ling)一(yi)方面，并(bing)非所有IgG4-RD患者血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平均(jun)升(sheng)高(gao)(gao)，部(bu)分(fen)(fen)IgG4-RD患者血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平可(ke)(ke)正(zheng)常［14］。因此(ci)，該指標既(ji)不能作為IgG4-RD診斷(duan)的(de)(de)充分(fen)(fen)條件，亦(yi)不是(shi)必要條件［15］。然(ran)而(er)，與臨床表現(xian)、影像(xiang)學檢(jian)查及病(bing)理檢(jian)查結果等相結合(he)時，IgG4水(shui)平對IgG4-RD的(de)(de)診斷(duan)仍具(ju)有較高(gao)(gao)的(de)(de)價值，特(te)(te)別是(shi)隨著血(xue)(xue)IgG4水(shui)平升(sheng)高(gao)(gao)，其(qi)診斷(duan)的(de)(de)特(te)(te)異性亦(yi)升(sheng)高(gao)(gao)，因此(ci)檢(jian)測血(xue)(xue)清IgG4水(shui)平仍具(ju)有十分(fen)(fen)重要的(de)(de)臨床意義，可(ke)(ke)作為本(ben)病(bing)重要的(de)(de)篩查指標［16］。
推薦意見4：影像學檢(jian)查對IgG4-RD受(shou)累器官的(de)診斷(duan)和評估有(you)重要的(de)輔助作用，應根據患者受(shou)累部位選擇適(shi)當(dang)的(de)檢(jian)查方法
IgG4-RD可累(lei)及全身多(duo)個器官(guan)(guan)和系(xi)統，由于該病(bing)病(bing)程進展較隱匿(ni)，早期部分受(shou)累(lei)部位無相(xiang)應的癥狀和體征，故影像學不僅(jin)用于評估受(shou)累(lei)部位的特征、范圍和病(bing)變活動性(xing)，亦有助于發(fa)現一些無癥狀的內臟(zang)器官(guan)(guan)受(shou)累(lei)。
推(tui)薦意見(jian)5：特征性的病理改變是診斷(duan)IgG4-RD的重(zhong)要依據(ju)，病理檢(jian)查對鑒別診斷(duan)排(pai)除模擬疾病亦(yi)至關重(zhong)要，因此建議(yi)有條件者應(ying)行(xing)組織(zhi)活(huo)檢(jian)
組織病(bing)理(li)(li)(li)學(xue)檢(jian)查是診(zhen)(zhen)斷IgG4-RD的(de)主(zhu)要標準之一。2011年(nian)IgG4-RD國際研(yan)討(tao)會上(shang)達成的(de)病(bing)理(li)(li)(li)診(zhen)(zhen)斷專家共識(shi)中(zhong)(zhong)，特(te)征(zheng)(zheng)性(xing)病(bing)理(li)(li)(li)表(biao)(biao)現(xian)包括(kuo)：（1）特(te)征(zheng)(zheng)性(xing)的(de)組織學(xue)表(biao)(biao)現(xian)：大(da)量淋巴和(he)漿細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)、席紋狀纖維化(hua)及閉塞(sai)性(xing)靜脈炎；（2）IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)：受累組織中(zhong)(zhong)IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)數升高，IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)/IgG+漿細(xi)(xi)胞(bao)比值升高。其他常見組織病(bing)理(li)(li)(li)學(xue)特(te)征(zheng)(zheng)包括(kuo)，管(guan)腔未堵塞(sai)的(de)靜脈炎和(he)嗜酸性(xing)粒細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)［1］。2019年(nian)ACR/EULAR制定的(de)IgG4-RD分類(lei)診(zhen)(zhen)斷標準中(zhong)(zhong)，將上(shang)述病(bing)理(li)(li)(li)特(te)征(zheng)(zheng)和(he)IgG4+漿細(xi)(xi)胞(bao)浸(jin)潤(run)的(de)程度按權重進行評分，具有典型(xing)病(bing)理(li)(li)(li)學(xue)特(te)征(zheng)(zheng)對IgG4-RD診(zhen)(zhen)斷至關重要（可參照(zhao)附(fu)件2 ACR/EULAR制定的(de)IgG4-RD分類(lei)標準中(zhong)(zhong)有關病(bing)理(li)(li)(li)的(de)規(gui)定）。
推薦(jian)意見6：確診(zhen)IgG4-RD的患者(zhe)應(ying)行疾病活動度和嚴重性的評估
診斷后應對(dui)患(huan)者(zhe)進(jin)行(xing)全面評估(gu)，包括(kuo)臨床癥狀、體(ti)檢、實(shi)驗室檢查、影像學(xue)檢查。實(shi)驗室檢查建議(yi)包括(kuo)血常(chang)規(gui)、尿常(chang)規(gui)、肝腎功能、血糖、血脂、電解(jie)質、紅(hong)細(xi)胞(bao)沉(chen)降率、C反(fan)應蛋白、免(mian)疫球(qiu)蛋白（包括(kuo)IgG、IgA、IgM和IgE）、補體(ti)、IgG亞類(lei)等(deng)。影像學(xue)檢查根據受累器官(guan)情(qing)況而定，此外應評估(gu)受累器官(guan)種類(lei)及程度，是否需要緊急治(zhi)療等(deng)。在患(huan)者(zhe)治(zhi)療過程中亦要定期進(jin)行(xing)評估(gu)，了解(jie)疾病緩解(jie)情(qing)況及藥物不(bu)良(liang)反(fan)應。對(dui)患(huan)者(zhe)病情(qing)的評估(gu)建議(yi)參考IgG4-RD RI。
推(tui)薦(jian)意見7：有癥(zheng)狀(zhuang)且病(bing)情活動(dong)的(de)IgG4-RD患(huan)者(zhe)應接受治療，無(wu)癥(zheng)狀(zhuang)但重要臟器受累并進(jin)展的(de)患(huan)者(zhe)亦需及時(shi)治療
IgG4-RD的治療強調個(ge)體化，治療目標是(shi)減(jian)(jian)輕病灶炎(yan)癥，維(wei)(wei)持(chi)疾病緩解(jie)，保(bao)護(hu)臟器(qi)功能，同時盡量減(jian)(jian)少治療相關的不良反應。IgG4-RD的治療分為誘導緩解(jie)和維(wei)(wei)持(chi)治療兩個(ge)階段。
推薦意見(jian)8：糖(tang)皮(pi)質激素是治(zhi)療IgG4-RD的一線藥物(wu)（證據水平2a，推薦級別(bie)B）
迄今為(wei)止，激素仍(reng)是治療IgG4-RD的基(ji)石，亦是公認(ren)的一線藥物(wu)，可用于(yu)疾(ji)病(bing)的誘導緩解和維持階段。
推薦意見9：免(mian)疫抑制劑與糖(tang)(tang)皮質激(ji)素(su)(su)聯合使用較單用糖(tang)(tang)皮質激(ji)素(su)(su)更有(you)效控制疾病，減少IgG4-RD患者的復發（證據水平(ping)2b，推薦級別B）
激(ji)素(su)(su)(su)治(zhi)療(liao)起效迅速，但減至小劑(ji)量或(huo)停藥(yao)后疾病(bing)容易復發(fa)，且激(ji)素(su)(su)(su)的(de)不良反應(ying)亦(yi)限制(zhi)了其長期(qi)使用(yong)。因(yin)此，當患者(zhe)存(cun)在(zai)單用(yong)激(ji)素(su)(su)(su)治(zhi)療(liao)不能充分控制(zhi)病(bing)情(qing)，或(huo)因(yin)疾病(bing)持續激(ji)素(su)(su)(su)不能遞減，或(huo)減量過程中疾病(bing)反復，以及激(ji)素(su)(su)(su)副作用(yong)明顯(xian)時，推薦聯合(he)使用(yong)激(ji)素(su)(su)(su)助減藥(yao)物，主要包括傳統免(mian)疫抑制(zhi)劑(ji)和生物制(zhi)劑(ji)。
推薦(jian)意見10：難治性或復發性IgG4-RD可選用生物制劑 （證(zheng)據水平2b，推薦(jian)級別B）
生物靶向治療在IgG4-RD中(zhong)應用逐漸(jian)受到重視。利(li)妥昔單抗為抗CD20單克隆(long)抗體，主要用于清除B細胞，在初治和復發IgG4-RD均取得了較好的療效(xiao)［58］。
推薦意見11：IgG4-RD復發者的(de)治療方案需根據(ju)患者復發器官、既往用藥等情況重新制定（證據(ju)水平(ping)5，推薦級別D）
IgG4-RD是(shi)一種(zhong)易(yi)(yi)復(fu)發(fa)的(de)(de)疾病(bing)(bing)，無論(lun)是(shi)停藥后還是(shi)小(xiao)劑量激(ji)素維(wei)(wei)持階段，國外不同(tong)研(yan)究報(bao)道，IgG4-RD患者(zhe)在隨訪過程中(zhong)的(de)(de)復(fu)發(fa)率(lv)高(gao)達24%~63%［42, 43，46，57］。復(fu)發(fa)的(de)(de)危險因素較(jiao)多(duo)，包括男性、年(nian)輕(qing)患者(zhe)、有過敏(min)性疾病(bing)(bing)史、起病(bing)(bing)時病(bing)(bing)情(qing)較(jiao)重、基線時嗜酸性粒(li)細胞(bao)計數高(gao)、血清(qing)IgG4水平高(gao)、上(shang)段膽(dan)管梗阻(zu)、激(ji)素起始用量小(xiao)、維(wei)(wei)持治(zhi)(zhi)療的(de)(de)激(ji)素劑量小(xiao)、未接受(shou)維(wei)(wei)持治(zhi)(zhi)療或治(zhi)(zhi)療延(yan)遲等［34， 42， 45, 46，57］，既往復(fu)發(fa)史、影(ying)像學示病(bing)(bing)變(bian)較(jiao)重亦提(ti)示疾病(bing)(bing)易(yi)(yi)復(fu)發(fa)［62］。
推(tui)薦意見12：IgG4-RD特殊情況時手術治療是(shi)可(ke)選(xuan)擇的治療方法之一（證據水平4，推(tui)薦級別(bie)C）
當IgG4-RD患者特(te)殊(shu)部位(wei)受累，可能引起壓迫等導致器(qi)官功能障礙(ai)等緊急情況，如藥(yao)物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)不能迅速解除(chu)時(shi)，需采取快速、有(you)效(xiao)的外科手術或介入治(zhi)(zhi)療(liao)進行干(gan)預，盡快緩解癥狀(zhuang)，避免病情進一步惡化，為后(hou)續藥(yao)物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)創造(zao)條(tiao)件(jian)［39， 64, 65, 66］。
綜上
盡管(guan)IgG4-RD是一種良性炎(yan)癥性疾病，少數(shu)患(huan)(huan)者(zhe)有(you)自愈傾向(xiang)，但多數(shu)患(huan)(huan)者(zhe)病程呈(cheng)逐漸進展(zhan)(zhan)趨勢，可(ke)能導致重要臟器(qi)功能障礙，甚至危及生(sheng)(sheng)命。因此，IgG4-RD的(de)診斷、治(zhi)療(liao)和隨(sui)訪(fang)需要在風濕免疫科(ke)的(de)主導下，多學(xue)科(ke)聯合(he)(he)進行(xing)。雖(sui)然激(ji)素目前(qian)仍是大(da)多數(shu)患(huan)(huan)者(zhe)的(de)一線治(zhi)療(liao)藥(yao)物(wu)，但長期應(ying)用存在較多不良反應(ying)，因此各種替(ti)代或(huo)與激(ji)素聯合(he)(he)治(zhi)療(liao)的(de)藥(yao)物(wu)在不斷探索中。對IgG4-RD尚有(you)許多未知的(de)領域，隨(sui)著研究的(de)進展(zhan)(zhan)和認(ren)知的(de)深入，共識組將及時更新(xin)相關內(nei)容，為臨床醫(yi)生(sheng)(sheng)提供更新(xin)的(de)、具有(you)高(gao)水(shui)平循證醫(yi)學(xue)證據的(de)資料，以整體提升我(wo)國IgG4-RD的(de)診治(zhi)水(shui)平。
本文刊于：中華內科雜志, 2021,60(3) : 192-206